TRƯỜNG ĐẠI HỌC
Y DƯỢC BUÔN MA THUỘT

Cường giáp trong thai kỳ

28/03/2024 0 0

Giới thiệu

- Cường giáp là một tình trạng hiếm gặp, chiếm khoảng 0,1% đến 0,4% số ca mang thai. Tình trạng này được đánh dấu bằng sự gia tăng nồng độ hormone T4 và T3 lưu hành trong máu, cũng như giảm mức độ hormon kích thích tuyến giáp (TSH), còn được gọi là Thyrotropin. Mặc dù tương đối hiếm gặp nhưng việc xác định và điều trị bệnh cường giáp rõ rất quan trọng để giảm thiểu các biến chứng cho mẹ và thai nhi. Lý tưởng nhất là bệnh cường giáp được chẩn đoán trước khi mang thai và bắt đầu điều trị để đạt được trạng thái bình giáp. Tuy nhiên, có tới một nửa số trường hợp mang thai ở Hoa Kỳ là ngoài kế hoạch, khiến việc chẩn đoán sớm rối loạn chức năng tuyến giáp là bắt buộc. Tổng quan này đề cập đến nguyên nhân, dịch tễ học, sinh lý bệnh và đánh giá ban đầu về bệnh cường giáp trong thai kỳ, sau đó là thảo luận về điều trị, quản lý và các biến chứng.

Nguyên nhân

- Bệnh cường giáp trong thai kỳ cần điều trị thường do bệnh Grave gây ra, ước tính chiếm 85% đến 95% các trường hợp cường giáp có ý nghĩa lâm sàng. Tình trạng tự miễn dịch này được đánh dấu bằng sự hiện diện của kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb), có thể liên kết với các thụ thể tuyến giáp và kích hoạt chúng, dẫn đến tăng sản xuất hormon tuyến giáp.

Dịch tễ học

- Tỷ lệ mắc bệnh Grave chung là 0,5%.Tỷ lệ mắc bệnh cường giáp trong thai kỳ là 0,1% đến 0,2%. Bệnh Grave thường xảy ra nhất ở phụ nữ trong độ tuổi từ 20 đến 40, tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo độ tuổi. Bệnh cường giáp có ý nghĩa lâm sàng do các nguyên nhân khác ít phổ biến hơn nhiều. Ví dụ, bệnh cường giáp do các nhân tuyến giáp ít xảy ra hơn ở phụ nữ dưới 40 tuổi, với tỷ lệ mắc bệnh dưới 0,001% đến 0,002%. Ở những khu vực được biết là thiếu iốt, tỷ lệ mắc bệnh cường giáp có thể cao hơn do sự phát triển của các nhân giáp chức năng.

Sinh lý bệnh

- Trong suốt thai kỳ, nhiều thay đổi sinh lý góp phần làm dao động mức độ hormon tuyến giáp. Do Estrogen trong máu tăng lên, việc mang thai làm tăng 50% Globulin gắn với Thyroxine (TBG), chất này liên kết với T4 trong tuần hoàn, làm giảm mức T4 tự do. Để bù lại, tuyến giáp phát triển kích thước và tăng sản xuất T4 và T3 thêm 50%. Do sự tương đồng của TSH với hCG, tăng nồng độ hCG trong ba tháng đầu dẫn đến kích thích tuyến giáp, từ đó gây ra sự gia tăng T4 tự do. Mức hCG đạt đỉnh điểm vào khoảng tuần thứ 8 đến 12 của thai kỳ và giảm dần sau đó.

- Ngược lại, nhau thai đang phát triển có chứa Deiodinase loại 3 (DIO3), có tác dụng vô hiệu hóa T4 và T3. Dư thừa quá mức enzyme này có thể dẫn đến suy giáp. Thông thường, tác dụng này bị ảnh hưởng nhiều hơn do tăng sản xuất hCG trong thời kỳ đầu mang thai, dẫn đến tăng T4 tự do với mức TSH trung bình và phạm vi tham chiếu giảm. Sự gia tăng thoáng qua của T4 tự do này thường hết vào giữa thai kỳ khi nồng độ hCG ổn định và suy giảm.

- Ngoài ra còn có nhu cầu iốt trong chế độ ăn uống tăng lên, từ 150 microgam lên 250 microgam mỗi ngày, do tăng tổng hợp hormon tuyến giáp trong thai kỳ và sự mất đáng kể lượng iốt qua nước tiểu do tốc độ lọc cầu thận tăng lên trong thai kỳ.

Bệnh Grave liên quan đến TRAb gắn với thụ thể TSH và tác động đến việc sản xuất hormon giáp. Những kháng thể này có thể kích thích hoặc ức chế tuyến giáp. Trong bệnh Grave, tác dụng thực sự của TRAb là kích thích, gây ra sự gia tăng bệnh lý về T4 tự do và thường cần phải điều trị y tế.

Bệnh sử và thực thể

- Nhiều dấu hiệu và triệu chứng của bệnh cường giáp phản ánh các quá trình sinh lý bình thường của thai kỳ, bao gồm nhịp tim nhanh và khó thở. Các triệu chứng khác của bệnh cường giáp bao gồm toát mồ hôi, không dung nạp nhiệt, đánh trống ngực, mất ngủ, đi tiêu thường xuyên, căng thẳng, thèm ăn, ngứa, lo lắng và run. Kết quả khám thực thể có thể bao gồm bướu giáp và tăng huyết áp. Ở những người bị ảnh hưởng bởi bệnh Grave, lồi mắt xuất hiện khoảng 50% trường hợp và phù niêm trước xương chày ít hơn khoảng10%.

Việc xác định tiền sử bệnh Grave là quan trọng ngay cả khi đã thực hiện loại bỏ bằng phẫu thuật hoặc iod phóng xạ, vì TRAb có thể tồn tại dai dẳng và gây ra bệnh cường giáp ở thai nhi.

Đánh giá

- Khi nghi ngờ mắc bệnh cường giáp mới khởi phát trong thai kỳ, việc đánh giá xét nghiệm cũng tương tự như ở bệnh nhân không mắc bệnh. Việc đánh giá bắt đầu với mức TSH, mức này thường giảm trong thai kỳ do sự kích thích của tuyến giáp bởi hCG, gây ra điều hòa ngược âm tính lên sự sản xuất TSH. Nếu mức TSH thấp hơn phạm vi tham chiếu, cần kiểm tra nồng độ hormon tuyến giáp để giúp phân biệt bệnh cường giáp rõ với những thay đổi sinh lý bình thường trong thai kỳ. Thông thường nhất, mức T4 tự do được đánh giá. T4 và T3 toàn phần, chỉ số T4 tự do hoặc TBG có thể hữu ích về mặt lâm sàng nếu có.

- Việc giải thích các kết quả xét nghiệm này là khác nhau ở bệnh nhân mang thai, vì các giá trị bình thường khác nhau giữa các tam cá nguyệt và trạng thái không mang thai do nồng độ TBG ngày càng tăng. Phạm vi tham chiếu cho TSH là dành riêng cho từng quý. TSH dao động từ 0,1 đến 2,5 mIU/L, 0,2 đến 3,0 mIU/L và 0,3 đến 3,5 mIU/L tương ứng trong tam cá nguyệt thứ nhất, thứ hai và thứ ba. Nếu phạm vi tham chiếu không mang thai được áp dụng do nhầm lẫn, có thể xảy ra việc phân loại sai tình trạng tuyến giáp. Phạm vi tham chiếu T4 tự do cần được thiết lập bởi các phòng thí nghiệm riêng lẻ.

- Chẩn đoán xác định bệnh cường giáp có thể khó khăn do nồng độ hormon tuyến giáp thường dao động trong thai kỳ. Nếu chẩn đoán không chắc chắn, việc đánh giá hormon tuyến giáp bằng các xét nghiệm chuyên sâu phù hợp hơn là bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng giáp ngay lập tức. Các kết quả bất lợi chưa được chứng minh với bệnh cường giáp dưới lâm sàng. TRAb thường có thể đo được trong bệnh Grave và có thể được sử dụng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt với nhiễm độc giáp thoáng qua trong thai kỳ. Điều quan trọng cần lưu ý là các xét nghiệm được sử dụng thường xuyên nhất không phân biệt giữa TRAb kích thích và TRAb ức chế. Nếu có sự không chắc chắn về chẩn đoán, có thể sử dụng các xét nghiệm nhạy cảm hơn để tìm TRAb kích thích. TRAb cũng nên được đo ở bất kỳ phụ nữ nào có tiền sử bệnh Grave hoặc có tiền sử TRAb dương tính, người đã có con sơ sinh bị ảnh hưởng bởi bệnh Grave hoặc gần đây đã được điều trị iod phóng xạ hoặc cắt bỏ tuyến giáp. Việc sàng lọc này được Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ và Hiệp hội Nội tiết khuyến nghị thực hiện trong khoảng thời gian từ 20 đến 24 tuần của thai kỳ.

Điều trị/Quản lý

- Bệnh cường giáp trong thai kỳ được điều trị bằng thuốc ức chế tổng hợp hormon tuyến giáp quá mức. Các loại thuốc kháng giáp (ATD) được sử dụng phổ biến nhất ở Hoa Kỳ là Thioamid, Propylthiouracil (PTU) và Methimazole (MMI). Carbimazole là tiền chất của Methimazole thường được sử dụng bên ngoài Bắc Mỹ, với hiệu quả và tác dụng phụ tương tự. Tất cả ATD đều có thể đi qua nhau thai và ảnh hưởng đến thai nhi.

- Trong lịch sử, PTU thường được sử dụng cho bệnh cường giáp ở tất cả các bệnh nhân. Tuy nhiên, nó có liên quan đến nhiễm độc gan, có thể dẫn đến suy gan và cần phải ghép gan sau đó. Vì vậy, hiện nay Methimazole được sử dụng phổ biến hơn nếu được dung nạp. Một ngoại lệ đối với trường hợp này là trong thời kỳ đầu mang thai do Methimazole và Carbimazole có liên quan đến bệnh lý phôi thai hiếm gặp, bao gồm bất sản lớp biểu bì, dị tật thành bụng, teo thực quản, hẹp ống mật chủ, bất thường về mắt, bất thường ở đường tiết niệu và dị tật tuần hoàn. Sau ba tháng đầu tiên, khi phần lớn quá trình hình thành cơ quan đã hoàn tất, bệnh nhân sẽ được chuyển sang dùng Methimazole. Quá trình chuyển đổi này là cần thiết để giảm khả năng nhiễm độc gan. PTU có liên quan đến các dị tật bẩm sinh ít nghiêm trọng hơn và có thể không được phát hiện cho đến nhiều năm sau khi sinh. Một số dị tật bẩm sinh được ghi nhận khi sinh bao gồm rối loạn hoặc bất sản thận một bên, đảo ngược phủ tạng và dị tật đường ra của thất. Những khiếm khuyết này thường xảy ra đơn lẻ, trái ngược với bệnh lý phôi thai do Methimazole, có liên quan đến một loạt các khiếm khuyết. Do những ảnh hưởng bất lợi đến sức khỏe bà mẹ và nguy cơ sẩy thai khi bị cường giáp rõ không được điều trị, việc điều trị bằng thuốc kháng giáp thường là cần thiết, mặc dù có khả năng gây quái thai. Nếu bệnh nhân không dung nạp PTU, điều trị bằng Methimazole được ưu tiên hơn là không điều trị, ngay cả trong ba tháng đầu. ATD đi qua nhau thai và có thể điều chỉnh bệnh cường giáp của thai nhi do TRAb của mẹ gây ra. Tuy nhiên, ATD có thể điều chỉnh quá mức tình trạng cường giáp của thai nhi ngay cả khi người mẹ bình giáp, gây ra tình trạng suy giáp ở thai nhi. Vì vậy, mục tiêu điều trị là sử dụng liều thuốc kháng giáp thấp nhất có thể, với mục tiêu TSH thấp hơn một chút so với phạm vi tham chiếu và T4 tự do của mẹ ở giới hạn trên của bình thường. Nếu TSH trở lại bình thường, điều đó có nghĩa là thai nhi đang nhận quá nhiều ATD.

- Khi bắt đầu điều trị, khi điều chỉnh liều hoặc chuyển đổi giữa các loại thuốc, cần thực hiện các xét nghiệm chức năng tuyến giáp để xác nhận trạng thái bình giáp. Việc kiểm tra có thể được thực hiện hai đến bốn tuần một lần theo chỉ định để đảm bảo duy trì trạng thái bình giáp. PTU và Methimazole đều là thuốc kháng giáp hiệu quả nhưng cần liều lượng khác nhau do dược động học khác nhau. Khi chuyển đổi, tỷ lệ Methimazole/PTU là 1/20 có thể được sử dụng làm hệ số chuyển đổi ban đầu. PTU được dùng từ 100 đến 300 mg ba lần/ngày do thời gian bán hủy ngắn hơn Methimazole, loại được dùng với liều 5 đến 15 mg mỗi ngày một lần. Do đó, việc chuyển đổi giữa các loại thuốc có thể dẫn đến một giai đoạn cường giáp cho đến khi có thể điều chỉnh liều thích hợp.

- Do bị ức chế miễn dịch tự nhiên trong thời kỳ mang thai nên nồng độ TRAb thường giảm trong nửa sau của thai kỳ. Hiệu giá có thể được đo lại trong tam cá nguyệt thứ ba và nếu nồng độ thấp hoặc không thể phát hiện được, có thể xem xét giảm dần và ngừng thuốc kháng giáp.

- Tác dụng phụ của liệu pháp Thioamide xảy ra ở 15% phụ nữ. Tác dụng phụ thường gặp nhất là phát ban và ngứa. Các tác dụng phụ khác bao gồm đau khớp, sốt, buồn nôn và thay đổi vị giác. Các tác dụng phụ nghiêm trọng hơn như tuyệt lập bạch cầu, viêm mạch, nhiễm trùng huyết và nhiễm độc gan hiếm gặp hơn.

- Kali iodide (KI) là một loại thuốc khác có thể được sử dụng để điều trị bệnh cường giáp nhẹ. Tuy nhiên, nghiên cứu còn hạn chế trong thai kỳ. Hầu hết việc sử dụng trong thai kỳ là ở Nhật Bản, nơi cho thấy có hiệu quả trong điều trị bệnh cường giáp nhẹ với tác dụng phụ tối thiểu. Đáng lưu ý, Nhật Bản là đất nước tiêu thụ iốt cao hơn hầu hết các nước trên thế giới nên hiệu quả của KI không thể ngoại suy sang các nước khác. Tuy nhiên, KI có thể được xem xét ở những phụ nữ bị cường giáp nhẹ không dung nạp ATD.

- Phẫu thuật là phương pháp điều trị tối ưu ngoài thai kỳ. Ở những phụ nữ không kiểm soát được bệnh cường giáp bằng ATD liều cao, bị dị ứng với ATD hoặc kém tuân thủ điều trị, có thể cân nhắc phẫu thuật. Phẫu thuật cũng là một lựa chọn ở những bệnh nhân có bướu cổ lớn gây ra vấn đề về chèn ép. Cắt tuyến giáp toàn bộ hoặc một phần có thể được thực hiện trong thai kỳ, tốt nhất là trong tam cá nguyệt thứ hai, khi nguy cơ sẩy thai và biến chứng là thấp nhất.

- Nếu bệnh Grave trước đây đã được điều trị ngoài thai kỳ bằng phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp hoặc thủ thuật cắt đốt, có thể TRAb vẫn còn tồn tại. Những kháng thể này là protein IgG và có thể đi qua nhau thai và gây ra bệnh cường giáp ở thai nhi. Trong tình huống đặc biệt này, việc xử lý bằng chiến lược block-and-replace có thể được đảm bảo. Điều này đòi hỏi phải điều trị bệnh cường giáp của thai nhi bằng liệu pháp thuốc kháng giáp đồng thời duy trì tình trạng bình giáp của mẹ thông qua Levothyroxine, loại thuốc không qua nhau thai dễ dàng như ATD.

- Iod phóng xạ (RAI) là một phương pháp có thể được sử dụng để phá hủy các mô tuyến giáp đang hoạt động. Tuy nhiên, RAI bị chống chỉ định tuyệt đối trong thai kỳ do iod phóng xạ có khả năng đi qua nhau thai và phá hủy tuyến giáp của thai nhi, dẫn đến suy giáp bẩm sinh. Trước khi thai nhi phát triển tuyến giáp, RAI có nguy cơ gây sảy thai tự nhiên hoặc dị tật thai nhi. Những phụ nữ chọn thực hiện RAI ngoài thời kỳ mang thai được khuyên nên tránh thụ thai trong ít nhất sáu tháng. Điều này đảm bảo thanh thải iod phóng xạ và cho phép có đủ thời gian để đạt được trạng thái bình giáp ổn định với Levothyroxin.

- Thuốc chẹn Beta như Propranolol có thể được sử dụng trong thai kỳ để kiểm soát triệu chứng cho đến khi duy trì trạng thái bình giáp. Khi tình trạng bình giáp ổn định, nên ngừng sử dụng thuốc chẹn Beta do nguy cơ hạn chế tăng trưởng trong tử cung, nhịp tim chậm của thai nhi và hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh khi tiếp tục sử dụng.

Theo dõi thai nhi

- Ở phụ nữ mắc bệnh Grave, siêu âm thai mang lại cơ hội sàng lọc bằng chứng về giải phẫu và chức năng tuyến giáp của thai nhi. Cuộc khảo sát này nên được thực hiện trong khoảng thời gian từ 18 đến 22 tuần của thai kỳ. Các phát hiện có thể chỉ ra các rối loạn chức năng như là phì đại tuyến giáp, hạn chế tăng trưởng trong tử cung, phù thai, trưởng thành xương sớm, nhịp tim nhanh của thai nhi, bướu cổ, thiểu ối hoặc suy tim.

- TRAb nên được đo lại trong khoảng thời gian từ 18 đến 22 tuần và 30 đến 34 tuần để đánh giá nguy cơ mắc bệnh cường giáp ở thai nhi và trẻ sơ sinh. Mặc dù không có sự đồng thuận trong các hiệp hội chuyên môn, việc theo dõi thêm có thể được sử dụng nếu mức TRAb lớn hơn gấp ba lần giới hạn trên của bình thường hoặc nếu trẻ sơ sinh có tiền sử bị ảnh hưởng bởi rối loạn tuyến giáp. Việc theo dõi sâu hơn có thể bao gồm siêu âm các chỉ số sinh trắc, chỉ số nước ối, đánh giá nhịp tim của thai nhi và siêu âm tuyến giáp của thai nhi để kiểm tra bướu giáp.

Chẩn đoán phân biệt

Trong khi bệnh Grave là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra bệnh cường giáp có ý nghĩa lâm sàng trong thai kỳ, các nguyên nhân khác phải được xem xét để xác định xem có cần điều trị hay không.

- Nhiễm độc giáp thoáng qua khi mang thai (GTT), còn được gọi là cường giáp thoáng qua khi mang thai (TGH), là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra chứng cường giáp thoáng qua trong thai kỳ. Nó ảnh hưởng đến 1% đến 3% số ca mang thai và do đó gặp phải thường xuyên hơn bệnh Grave trong thai kỳ. Cường giáp thoáng qua là do sự tương đồng giữa tiểu đơn vị Beta của hCG và TSH. Tăng nồng độ hCG trong ba tháng đầu gây ra sự kích thích yếu của tuyến giáp và sau đó làm tăng mức T4 tự do, T4 và T3 toàn phần cũng như giảm mức TSH. Sự gia tăng tạm thời nồng độ hormon tuyến giáp này thường bình ổn sau 14-20 tuần mang thai khi nồng độ hCG giảm và không cần điều trị bằng thuốc kháng giáp. GTT thường đi kèm với buồn nôn và nôn mửa, có thể nghiêm trọng như chứng nôn nghén nặng. Có tới 50% đến 70% phụ nữ mắc chứng nôn nghén nặng có biểu hiện cường giáp. GTT có thể được phân biệt với cường giáp do Grave do không có TRAb. Những người mắc GTT cũng không có bướu cổ và bệnh mắt khi khám thực thể, và kết cấu tuyến giáp sẽ bình thường trên siêu âm. Tỷ lệ mắc GTT tăng khi nồng độ hCG tăng. Nồng độ hCG cao hơn có nhiều khả năng xảy ra ở trường hợp đa thai và thai trứng. Trong GTT, nồng độ hCG thường cao hơn 200.000 IU/L.

- Thai trứng là một loại bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ. Thai trứng hoàn toàn thường đi kèm với nồng độ hCG cực kỳ cao và do đó có thể làm tăng hoạt hóa thụ thể TSH. Cần phải loại bỏ hoàn toàn thai trứng bằng phương pháp nạo và hút để điều trị.

- Bướu giáp đơn nhân độc và đa nhân độc liên quan đến các nhân tự trị sản xuất hormon tuyến giáp. Những nhân tự trị này thường được tìm thấy ở những phụ nữ ít nhất 40 tuổi. Việc sản xuất hormon giáp bởi những nhân này thường ít hơn ở người mắc bệnh Grave. Vì vậy, thuốc kháng giáp có thể không cần thiết. Nếu sử dụng thuốc kháng giáp, nguy cơ suy giáp ở thai nhi sẽ cao hơn so với bệnh Grave vì không có TRAb kích thích cạnh tranh để kích hoạt tuyến giáp của thai nhi. Siêu âm có thể hỗ trợ chẩn đoán phân biệt, nhưng chẩn đoán xác định phải được thực hiện bằng phương pháp xạ hình tuyến giáp. Thủ thuật này hoàn toàn chống chỉ định trong thai kỳ.

- Viêm tuyến giáp bán cấp, còn được gọi là viêm tuyến giáp bán cấp DeQuervain, là một nguyên nhân hiếm gặp gây viêm tuyến giáp do nhiễm virus, có thể gây giải phóng hormon tuyến giáp.

- Có thể có đột biến ở thụ thể của hormon tuyến giáp gây ra tình trạng kháng hormon giáp. Điều này dẫn đến tăng nồng độ TSH và tăng hơn nữa lượng hormon giáp lưu hành trong máu và tăng sự tiếp xúc của thai nhi với hormon giáp. Phụ nữ mang thai bị kháng hormon giáp có nguy cơ sảy thai tự nhiên cao hơn. Ngoài ra còn có khả năng đột biến thụ thể TSH gây tăng phản ứng với hCG dẫn đến cường giáp, tương tự như nhiễm độc giáp thoáng qua trong thai kỳ.

- Có một số nguyên nhân tân sinh hiếm gặp gây ra bệnh cường giáp trong thai kỳ. U quái giáp là một loại u quái buồng trứng có chứa mô tuyến giáp chức năng. Đây có thể là nguyên nhân hiếm gặp gây ra bệnh cường giáp trong thai kỳ. U tuyến yên sản xuất TSH là một khối u lành tính hiếm gặp của tuyến yên có khả năng sản xuất TSH. Ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp, tổn thương di căn có thể có một số chức năng và sản xuất TSH.

- Bệnh cường giáp cũng có thể do uống quá nhiều Levothyroxin dùng để điều trị bệnh suy giáp.

Tiên lượng

- Với việc điều trị và quan sát chặt chẽ bằng xét nghiệm, kết cục thai kỳ sẽ được cải thiện và biến cố bất lợi sẽ giảm. Phụ nữ có nguy cơ biến chứng cao nhất nếu khả năng kiểm soát cường giáp tổng thể của họ kém. Nếu không được điều trị, 10% phụ nữ có thể bị suy tim sung huyết. Cơn bão giáp đe dọa tính mạng và gây biến chứng khoảng 1% đến 2% số ca mang thai bị cường giáp.

- Nhiều phụ nữ mang thai thuyên giảm bệnh Grave vào cuối thai kỳ do tác dụng ức chế miễn dịch của thai kỳ và liên quan đến việc giảm nồng độ TRAb. Cũng có khả năng TRAb có thể chuyển từ dạng kích thích sang dạng ức chế.

- Nguy cơ nặng hơn hoặc tái phát tăng lên trong 3 đến 18 tháng sau khi sinh do hệ thống miễn dịch được phục hồi, với nguy cơ cao nhất là 7 đến 9 tháng sau khi sinh. - Hầu hết phụ nữ thuyên giảm bệnh Grave trước khi mang thai sẽ tái phát sau sinh hoặc bị viêm tuyến giáp.

Biến chứng

- Điều trị cường giáp rõ trong thai kỳ là điều cần thiết để giảm nguy cơ biến chứng cho mẹ và thai nhi. Các biến chứng ở mẹ bao gồm tăng nguy cơ sảy thai, tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, nhau bong non và sinh non. Khi nhiễm độc giáp tiến triển thành cơn bão giáp, nguy cơ suy tim sung huyết, phải chăm sóc đặc biệt và tử vong mẹ sẽ tăng lên. Nồng độ hormon tuyến giáp thích hợp rất quan trọng cho sự phát triển của thai nhi. Hormon tuyến giáp được biết là có tác động đến hình thái não bằng cách điều chỉnh sự di chuyển, tăng trưởng và biệt hóa của các tế bào thần kinh của thai nhi. Các biến chứng của bệnh cường giáp ở thai nhi bao gồm sinh non, nhẹ cân, bướu cổ, nhịp tim nhanh, phù thai, suy tim, trưởng thành xương sớm, hạn chế tăng trưởng trong tử cung và bất thường về phát triển thần kinh. Ảnh hưởng đến thai nhi có thể là do lượng hormon tuyến giáp dư thừa hoặc TRAb di chuyển qua nhau thai, sau đó kích hoạt tuyến giáp của thai nhi. Nguy cơ ảnh hưởng đến thai nhi tăng lên khi tăng nồng độ TRAb ở mẹ.

- Điều trị quá mức bằng thuốc kháng giáp trong thai kỳ có thể gây suy giáp cho thai nhi. Ngược lại, những phụ nữ được điều trị bằng thuốc kháng giáp với liều lượng phù hợp trong thai kỳ thường sinh ra một đứa trẻ sơ sinh bình giáp. Tuy nhiên, TRAb trước đó đã đi qua nhau thai vẫn sẽ hiện diện. Thuốc kháng giáp được trẻ sơ sinh chuyển hóa trong vòng hai đến ba ngày sau khi sinh. TRAb sau đó có thể gây cường giáp ở trẻ sơ sinh, ảnh hưởng đến 1,5 đến 2% trẻ sơ sinh có mẹ mắc bệnh Grave. Tình trạng này có thể thuyên giảm trong vòng vài tuần hoặc kéo dài từ 4 đến 6 tháng. Nếu bệnh cường giáp ở trẻ sơ sinh vẫn tồn tại, tỷ lệ mắc bệnh là 27% và tỷ lệ tử vong là 1,2%. Các di chứng có thể xảy ra bao gồm suy tim, rối loạn chức năng gan, đầu nhỏ, hẹp sọ não, tăng áp động mạch phổi, rối loạn đông máu và thiểu năng trí tuệ.

Cơn bão giáp

- Cơn bão giáp là một biến chứng đe dọa tính mạng, có thể xảy ra khi bệnh cường giáp không được kiểm soát và là biểu hiện của tình trạng bệnh mất bù cấp. Ngoài bệnh cường giáp không được kiểm soát, thường có những sự kiện báo trước cơn bão giáp. Những biến cố này có thể bao gồm chuyển dạ, mổ lấy thai, tiền sản giật, chấn thương hoặc nhiễm trùng. Bệnh nhân có thể có biểu hiện nhịp tim nhanh nghiêm trọng, rối loạn nhịp tim nhanh, thay đổi trạng thái tâm thần, không dung nạp nhiệt, sốt, buồn nôn và nôn, tiêu chảy, suy tim sung huyết và suy đa cơ quan. Ngoài thuốc kháng giáp, cơn bão giáp cần được chăm sóc đặc biệt, bù điện giải, truyền dịch, làm mát và thở oxy. PTU hoặc Methimazole có thể được sử dụng để ngăn chặn quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp. Ít nhất một giờ sau khi điều trị ATD, có thể dùng dung dịch Kali Iodide hoặc Lugol để ngăn chặn sự giải phóng hormon tiếp từ tuyến giáp. Nếu dùng trước hoặc quá sớm sau ATD, KI có thể làm cơn bão giáp trở nên trầm trọng hơn. Thuốc chẹn Beta có thể được sử dụng để cải thiện nhịp tim nhanh và rối loạn nhịp tim nhanh. Glucocorticoid liều cao cũng có thể được dùng để làm giảm sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại biên. Nếu có suy tim, Digoxin có thể được sử dụng để tăng cung lượng tim. Điều quan trọng nữa là phải giải quyết các yếu tố thúc đẩy cơn bão giáp, chẳng hạn như dùng thuốc kháng sinh, đối với tình trạng nhiễm trùng tiềm ẩn. Nếu bệnh nhân bị sốt, nên sử dụng Acetaminophen thay vì Aspirin, vì Aspirin có thể làm tăng lượng hormone tuyến giáp lưu hành.

- Ở lần khám đầu tiên, có thể ghi nhận tình trạng suy thai. Khi người mẹ được điều trị, tình trạng của thai nhi có thể được cải thiện. Nên trì hoãn sinh con nếu có thể vì cả chuyển dạ hoặc sinh mổ đều có thể làm cơn bão giáp trở nên trầm trọng hơn.

Viêm tuyến giáp sau sinh

- Viêm tuyến giáp sau sinh (PPT) là một tình trạng thường xảy ra trong vòng sáu tuần sau khi sinh nhưng có thể xảy ra đến một năm sau sinh do hệ miễn dịch phục hồi sau khi bị ức chế miễn dịch bình thường khi mang thai. Kháng thể kháng Peroxidase tuyến giáp và TRAb thường không có. Thông thường, có một giai đoạn cường giáp thoáng qua do quá trình tự miễn phá hủy mô tuyến giáp và sau đó giải phóng lượng hormon tuyến giáp dự trữ. Sau đó là thời kỳ suy giáp, có thể kéo dài. - Điều quan trọng là phải phân biệt PPT với bệnh Grave mới khởi phát. PPT không cần điều trị bằng ATD vì cường giáp chỉ diễn ra thoáng qua. Tuy nhiên, thuốc chẹn Beta có thể được sử dụng để kiểm soát triệu chứng trong giai đoạn này. Tỷ lệ mắc bệnh PPT tổng thể là 5,4%. Phụ nữ mắc bệnh đái tháo đường týp 1 có nguy cơ cao hơn gấp 3 đến 4 lần.

Phòng ngừa và giáo dục bệnh nhân

- Những phụ nữ đang có kế hoạch mang thai thường tìm đến sự tư vấn trước khi mang thai. Ở những phụ nữ mắc bệnh Grave, đây là thời điểm thích hợp để thảo luận về các lựa chọn điều trị trước khi mang thai. Một số phụ nữ có thể lựa chọn phẫu thuật hoặc iod phóng xạ (RAI) để điều trị bệnh cường giáp Grave, đặc biệt ở những phụ nữ có chỉ số TRAb cao hoặc có tiền sử các vấn đề về tuyến giáp của thai nhi trong lần mang thai trước. Phẫu thuật có thể được ưu tiên hơn RAI ở những phụ nữ có hiệu giá đặc biệt cao, vì RAI ban đầu có thể làm tăng hiệu giá TRAb. Liệu trình này có khả năng làm giảm nhu cầu dùng thuốc kháng giáp và tránh các tác dụng phụ bất lợi cho mẹ cũng như khả năng gây quái thai do PTU và Methimazole, nhưng cần phải thay thế hormon tuyến giáp suốt đời. Nồng độ hormon tuyến giáp cần được tối ưu hóa bằng Levothyroxine trước khi mang thai. Trong một số trường hợp, TRAb vẫn tồn tại và có thể đi qua nhau thai và gây ra bệnh cường giáp ở thai nhi, đòi hỏi phải có chiến lược block-and-replace như chi tiết ở trên.

- Hầu hết phụ nữ không mang thai mắc bệnh Grave đều sử dụng Methimazole do nguy cơ nhiễm độc gan thấp hơn PTU. Một số phụ nữ có thể muốn chuyển sang PTU trước khi mang thai. Nếu bệnh nhân chọn tiếp tục dùng Methimazole cho đến sau khi mang thai, điều quan trọng là phải tư vấn cho bệnh nhân về nguy cơ mắc bệnh phôi thai do Methimazole nếu cô ấy không được chuyển sang PTU trước khi hình thành cơ quan của bào thai. Khi so sánh với nguy cơ bệnh lý phôi thai do Methimazole, nguy cơ nhiễm độc gan do PTU thấp hơn.

Những vấn đề quan trọng khác

- Bệnh cường giáp dưới lâm sàng thường không liên quan đến các biến cố và không cần điều trị. Điều trị có thể dẫn đến suy giáp ở thai nhi và các kết cục bất lợi. Sử dụng phạm vi tham chiếu chính xác dành riêng cho từng tam cá nguyệt và diễn giải chúng một cách thích hợp sẽ giúp tránh được việc điều trị không cần thiết đồng thời tránh được những kết cục bất lợi của việc điều trị không đúng mức.

- Nuôi con bằng sữa mẹ không bị chống chỉ định khi dùng ATD miễn là liều thấp. Phụ nữ nên uống ATD ngay sau khi cho con bú để cho phép một số quá trình chuyển hóa diễn ra trước khi cho con bú tiếp theo. Nếu liều ATD cao, cần phải theo dõi T4 tự do ở trẻ sơ sinh. PTU đi vào sữa mẹ ở mức độ thấp hơn Methimazole, nhưng Methimazole được ưa chuộng hơn vì PTU có thể gây nhiễm độc gan cho mẹ. Chống chỉ định tuyệt đối việc sử dụng iốt phóng xạ khi cho con bú do I-131 đi vào sữa mẹ và tập trung trong mô vú của người mẹ.

Nâng cao hiệu quả của đội ngũ chăm sóc sức khỏe

- Khái niệm sàng lọc đại trà bệnh lý tuyến giáp trong thai kỳ là một điểm gây tranh cãi. Trong khi các hiệp hội sản khoa chuyên nghiệp khuyến nghị sàng lọc bệnh tuyến giáp ở những người có nguy cơ cao bị rối loạn chức năng tuyến giáp, vẫn có một số tranh luận về sàng lọc đại trà. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp có chi phí tương đối thấp. Nếu tất cả phụ nữ mang thai được sàng lọc bệnh tuyến giáp ở lần khám thai đầu tiên, nhiều trường hợp cường giáp và suy giáp rõ có thể được chẩn đoán sớm hơn. Điều này cho phép can thiệp sớm hơn để tối ưu hóa nồng độ hormon tuyến giáp nhằm giảm nguy cơ cho mẹ và thai nhi.

- Nếu không sàng lọc đại trà, tất cả các thành viên của nhóm chăm sóc sức khỏe nên biết các triệu chứng của bệnh cường giáp trong thai kỳ để biết khi nào cần sàng lọc bệnh tuyến giáp. Các nhà cung cấp dịch vụ, trợ lý, điều dưỡng, điều dưỡng thực hành và trợ lý y khoa đều nên biết cách khai thác bệnh sử, bao gồm bệnh tuyến giáp đã được chẩn đoán trước đó và bất kỳ thủ thuật tuyến giáp nào.

- Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu và bác sĩ nội tiết nên hỏi xem liệu bệnh nhân mắc bệnh Grave có dự định mang thai trong tương lai hay không. Điều này cho phép bệnh nhân tối ưu hóa mức độ hormon tuyến giáp bằng thuốc thích hợp và nhận được tư vấn đầy đủ trong giai đoạn tiền mang thai, vì nên trì hoãn việc mang thai cho đến khi bệnh nhân bình giáp và ổn định. Bất kỳ thay đổi nào đối với chế độ dùng thuốc kháng giáp nên được thực hiện trước khi thai được 5 tuần để giảm thiểu việc tiếp xúc với các loại thuốc không phù hợp và để tối ưu hóa nồng độ hormon tuyến giáp sớm trong thai kỳ.

- Khoa Nhi sơ sinh cần được lưu ý khi theo dõi những trẻ sơ sinh có mẹ mắc bệnh Grave về các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh cường giáp thoáng qua hoặc bệnh Grave ở trẻ sơ sinh do TRAb đi qua nhau thai trước khi sinh.

BSCKI.Phạm Thị Lanh

Theo National Library of Medicine

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559203/.

 

Bài viết mới
[TUYỂN DỤNG] Lập trình viên và Nhân viên triển khai ứng dụng phần mềm Quản lý đào tạo
[TUYỂN DỤNG] Lập trình viên và Nhân viên triển khai ứng dụng phần mềm Quản lý đào tạo

Triển khai kế hoạch phát triển Nhà trường, phục vụ mục tiêu năm học: thực hiện số hóa các công tác chuyên môn và xây dựng hệ thống phần mềm phục vụ các công tác quản trị về đào tạo, giảng dạy, nghiên cứu khoa học,… Nhà trường thông báo tuyển dụng với các thông tin sau: