NSAID và nguy cơ về tim mạch

Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs - non-steroidal anti-inflammatory drug) là loại thuốc có tác dụng hạ sốt, giảm đau, chống viêm không có cấu trúc steroids. Là thuốc giảm đau, nhưng khác với các thuốc opioids, NSAIDs là thuốc giảm đau ngoại vi và không có tác dụng gây nghiện. Những thuốc tiêu biểu của nhóm này gồm có aspirin, ibuprofen, diclofenac, naproxen… đã được sử dụng rộng rãi trong điều trị nhiều bệnh: hạ sốt, giảm đau cơ, xương – khớp, đau hậu phẫu… Tác dụng phụ phổ biến của NSAID thường được biết đến trên đường tiêu hóa, đặc biệt là tại dạ dày. Tuy nhiên, các thuốc NSAIDs còn gây ra tác dụng phụ khác là biến cố trên tim mạch, mặc dù aspirin (liều thấp) lại là thuốc được lựa chọn để ngăn ngừa những biến cố này.

Nghiên cứu phân tích gộp [1] bao gồm 280 nghiên cứu so sánh NSAIDs và placebo (124,513 người tham gia), 474 nghiên cứu so sánh 1 NSAIDs so với các NSAIDs khác (229,296 người tham gia):

+ Thuốc ức chế chọn lọc COX-2 và placebo: biến cố tim mạch lớn tăng 37%. Trong đó chủ yếu là tăng biến cố lớn trên mạch vành 76%. Tử vong do biến cố tim mạch tăng 58%.

+ Diclofenac và placebo: tăng các biến cố tim mạch thêm 41%, chủ yếu là tăng biến cố lớn trên mạch vành 70%. Tử vong do biến cố tim mạch tăng 65%.

+ Naproxen (1000mg/ngày) nguy cơ thấp hơp so với nhóm chọn lọc COX 2, và có thể xem gần tương đương với nhóm placebo. Tương tự đối với tử vong do biến cố tim mạch.

+ Tất cả các phác đồ sử dụng NSAIDs đều làm tăng các biến chứng đường tiêu hóa trên, kể cả nhóm chọn lọc COX2 hay không chọn lọc.

Nghiên cứu tổng quan hệ thống [2] với 30 nghiên cứu bệnh chứng và 21 nghiên cứu đoàn hệ (>2.7 triệu người):

+ Đa số các nghiên cứu (>10) cho thấy nguy cơ tim mạch tăng cao nhất là rofecoxib tăng 45%, diclofenac tăng 40%, ibuprofen tăng 18%, và thấp nhất là naproxen tăng 9%.
+ Nguy cơ về tim mạch tăng cũng khi sử dụng liều thấp của các thuốc rofecoxib 37%, celecoxib 26%, và diclofenac 22%. Nguy cơ tăng khi các thuốc này tăng liều. trong đó ibuprofen chỉ làm tăng nguy cơ tim mạch khi dùng liều cao (≥1200 mg/ngày).

Cơ chế: COX 1 có chức năng tạo thromboxane gây kết tập tiểu cầu. trong khi đó COX 2 chức năng ức chế kết tập tiểu cầu thông qua PGI2. Tuy nhiên mới chỉ có aspirin liều thấp được chứng minh có hiệu quả với bệnh nhân có nguy cơ tim mạch do ức chế không hồi phục thromboxane, các NSAIDs khác ức chế có hồi phục với thromboxane [3] (do vậy có thể các NSAIDs khác cũng có khả năng ức chế kết tập tiểu cầu, nhưng tác dụng ngăn ngừa nguy cơ tim mạch trên lâm sàng thì hiện chỉ chứng minh được với aspirin liều thấp, còn lại là nguy cơ tăng chứ không giảm. Naproxen có t_1/2 dài, được cho là ức chế kết tập tiểu cầu mạnh hơn so với ibuprofen và diclofenac có t_1/2 ngắn).

Ngoài tác dụng đã được chứng minh của nhóm NSAIDs (giảm đau, chống viêm), thì cả tất cả các NSAIDs (chọn lọc và không chọn lọc) có thể gây ra nguy cơ về tim mạch. Vì vậy, nên sử dụng thuốc ở liều thấp nhất có hiệu quả và trong thời gian điều trị ngắn nhất có thể. Nhân viên y tế nên chú ý tới các nguy cơ của từng bệnh nhân để đưa ra lựa chọn thuốc, nếu cần thuốc có nguy cơ tim mạch thấp nhất thì naproxen có thể là lựa chọn.

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23726390
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21980265
3. Buye LM, Elliot ME. Osteoarthritis. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et al., editors. , editors. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 8th ed. Toronto (ON): McGraw-Hill; 2011

4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3676195/