TRƯỜNG ĐẠI HỌC
Y DƯỢC BUÔN MA THUỘT

Phẫu thuật nội soi điều trị Viêm túi mật cấp do sỏi

27/11/2023 0 0

      Viêm túi mật cấp là gì? Nguyên nhân, chẩn đoán và phân độ viêm túi mật cấp như thế nào? Phương pháp điều trị viêm túi mật cấp ra sao? Các câu hỏi trên sẽ được giải đáp trong bài viết sau cùng với tình huống lâm sàng thực tế.

      Viêm túi mật cấp là tình trạng viêm cấp tính của túi mật. Nguyên nhân thường do sỏi túi mật nhưng nhiều yếu tố như thiếu máu cục bộ, rối loạn vận động, tổn thương do hóa chất, nhiễm trùng hay ký sinh trùng, bệnh chất tạo keo, dị ứng…. cũng được coi là có liên quan đến bệnh [1], [8]. Về xuất độ, ở Mỹ ước tính có khoảng 10-15% người trường thành, tương đương 20-25 triệu người bị sỏi túi mật và hàng năm có thêm một triệu người mắc mới [10], tỷ lệ mắc sỏi túi mật ở các nước phương Tây khoảng 5-20% dân số [2], ở Châu Á là khoảng 3-10% [5]. Phần lớn bệnh nhân sỏi túi mật không có triệu chứng, trong số này, mỗi năm có khoảng 1-4% xuất hiện các biến chứng liên quan đến sỏi túi mật. Và nếu không được điều trị khi đã có triệu chứng đau thì khoảng 20% bệnh nhân sẽ bị viêm túi mật cấp [3]. 

      Case lâm sàng: Bệnh nhân Y K N, sinh năm 1979, 

      Bệnh nhân vào viện vì đau bụng hạ sườn phải cách nhập viện 1 ngày, đau liên tục ngày càng tăng kèm sốt. Sau khi được thăm khám và thực hiện cận lâm sàng, bệnh nhân được chẩn đoán trước mổ viêm túi mật cấp độ II (Theo Tokyo Guideline 2018), được xử trí phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Quá trình trong mổ ghi nhận túi mật viêm căng to, được mạc nối lớn bao lại, thành túi mật dày phù nề. Túi mật sau khi cắt kiểm tra thấy trong lòng rất nhiều sỏi, sỏi lớn kẹt túi hartmann. Phẫu thuật được thực hiện bởi giảng viên trường tham gia lâm sàng tại bệnh viện đa khoa Vùng Tây Nguyên. Sau mổ bệnh nhân ổn định, hậu phẫu ngày 1 bệnh nhân tự đi lại, được cho ăn sớm, bệnh nhân xuất viện sau 5 ngày điều trị với tình trạng ổn định. 

Hình 1: Túi mật viêm được mạc nối lớn bao bọc lại

Hình 2: Phẫu tích bộc lộ và thắt ống túi mật, động mạch túi mật

Hình 3: Hình ảnh túi mật sau khi được lấy ra ngoài qua trocar rốn, bên trong lòng túi mật nhiều sỏi

     Viêm túi mật cấp chiếm khoảng 3-11% trong số các nguyên nhân nhập viện vì gây đau bụng cấp, là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp [4], [6], [7], [9], [11]. Có nhiều hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị viêm túi mật cấp trên thế giới như: hiệp hội nghiên cứu về gan của Châu Âu (European Association for the Study of the Live), hội phẫu thuật cấp cứu thế giới (World Society of Emergency Surgery), hiệp hội phẫu thuật viên nội soi tiêu hóa Hoa Kỳ (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons), Hội Phẫu Thuật Nội Soi Châu Âu (European Association of Endoscopic Surgery – EAES 2006) hay theo hướng dẫn Tokyo Guidelines….Trong đó hướng dẫn chẩn đoán và điều trị theo Tokyo Guideline 2018 được chấp nhận và áp dụng rộng rãi tại Việt Nam và nhiều nơi trên thế giới.

    Dưới đây là tiêu chuẩn chẩn đoán theo Tokyo Guidelines 2018  [12]:

Bảng Tiêu chẩn chẩn đoán viêm túi mật cấp theo TG 2018 [12]

Dấu hiệu viêm tại chỗ:

A-1. Dấu hiệu Murphy (+)

A-2. Đau/ ấn đau/ có khối sờ được ở vùng bụng trên bên phải

Dấu hiệu viêm toàn thân:

B-1. Sốt

B-2. CRP tăng

B-3. Bạch cầu tăng

Dấu hiệu hình ảnh:

Có dấu hiệu đặc trưng của viêm túi mật cấp (như trong bảng 1.2)

Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp khi có 1 tiêu chuẩn ở A + 1 tiêu chuẩn ở B + 1 tiêu chuẩn ở C.

Nghi ngờ viêm túi mật cấp khi có 1 tiêu chuẩn ở A + 1 tiêu chuẩn ở B

Bảng Dấu hiệu hình ảnh viêm túi mật cấp [12]

Dấu hiệu siêu âm

Dấu hiệu Murphy siêu âm (đầu dò siêu âm thấy được đáy túi mật và ấn đầu dò BN đau)

Thành túi mật dày (>4mm; nếu BN không có bệnh gan mãn và/hoặc cổ trướng, hay suy tim phải).

Túi mật căng to (>8cm theo chiều dọc, >4cm theo chiều ngang)

Có sỏi mật kẹt, phản âm lợn cợn trong lòng túi mật, tụ dịch quanh túi mật

Lớp phản âm kém ở thành túi mật xen lẫn các dải phản âm dày và tăng tín hiệu Doppler

Dấu hiệu cộng hưởng từ

Tín hiệu cao ở quanh túi mật trên hình T2W

Túi mật căng to

Thành túi mật dày

Dấu hiệu CLVT

Thành túi mật dày

Tụ dịch quanh túi mật

Túi mật căng to, thâm nhiễm mỡ quanh túi mật

Viêm túi mật cấp theo TG 2018 được phân thành 3 mức độ nặng:

Bảng Phân độ nặng của viêm túi mật cấp [12]

Độ III (nặng) là viêm túi mật cấp có kèm theo thiểu năng một trong các cơ quan sau:

Tim mạch (tụt huyết áp cần điều trị với Dopamine ≥ 5mcg/kg/phút, hay bất kỳ liều norepinerphrine nào)

Thần kinh ( mức độ ý thức giảm)

Hô hấp (tỉ số PaO2/FiO2 < 300)

Thận (thiểu niệu, creatinine>2,0 mg/dl)

Gan (PT-INR > 1,5)

Huyết học (tiểu cầu < 100.000/mm3)

Độ II (trung bình) là viêm túi mật cấp có kèm 1 trong các điều kiện sau:

Bạch cầu tăng > 18000/mm3

Sờ được khối ấn đau ở vùng bụng trên bên phải

Thời gian bệnh > 72 giờ

Biểu hiện viêm tại chỗ rõ (viêm túi mật hoại thư, áp xe quanh túi mật, áp xe gan, viêm phúc mạc mật, viêm túi mật khí thũng)

Độ I (nhẹ) là viêm túi mật cấp không có tiêu chuẩn nào của độ II hay độ III.

    Nguyên tắc điều trị viêm túi mật cấp là nội khoa kết hợp với ngoại khoa, trong đó điều trị ngoại khoa là chính [1],[12]. Trong đó, cắt túi mật nội soi được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị viêm túi mật cấp do sỏi. Mổ mở cắt túi mật khi bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi, ở những cơ sở chưa triển khai được phẫu thuật nội soi hay những trường hợp phẫu thuật nội soi khó khăn phải chuyển mổ mở. Cắt túi mật nội soi đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu khả thi, an toàn, tỷ lệ biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn hơn mổ mở. 

Thạc sĩ, Bác sĩ Lê Xuân Nguyên

Tài liệu tham khảo

Nguyễn Văn Hải. (2018). Viêm túi mật cấp, Cấp cứu ngoại tiêu hóa. NXB Thanh niên: Bộ môn ngoại - Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, pp. 91-101

Aerts R, Penninckx F, (2003), "The burden of gallstone disease in Europe", Aliment Pharmacol Ther, 18 Suppl 3 pp. 49-53.

Banz V, Gsponer T, Candinas D, Güller U, (2011), "Population-based analysis of 4113 patients with acute cholecystitis: defining the optimal time-point for laparoscopic cholecystectomy", Annals of surgery, 254 (6), pp. 964-970.

Brewer B J, Golden G T, Hitch D C, Rudolf L E, (1976), "Abdominal pain. An analysis of 1,000 consecutive cases in a University Hospital emergency room", Am J Surg, 131 (2), pp. 219-223.

Chuang S C, Hsi E, Lee K T, (2013), "Genetics of gallstone disease", Adv Clin Chem, 60 pp. 143-185.

Hastings R S, Powers R D, (2011), "Abdominal pain in the ED: a 35 year retrospective", Am J Emerg Med, 29 (7), pp. 711-716.

Irvin T T, (1989), "Abdominal pain: a surgical audit of 1190 emergency admissions", Br J Surg, 76 (11), pp. 1121-1125.

Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, et al, (2007), "Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines", J Hepatobiliary Pancreat Surg, 14 (1), pp. 15-26.

Miettinen P, Pasanen P, Lahtinen J, Alhava E, (1996), "Acute abdominal pain in adults", Ann Chir Gynaecol, 85 (1), pp. 5-9.

Stinton L M, Myers R P, Shaffer E A, (2010), "Epidemiology of gallstones", Gastroenterol Clin North Am, 39 (2), pp. 157-169, vii.

Telfer S, Fenyö G, Holt P R, T d D F, (1988), "Acute abdominal pain in patients over 50 years of age", Scandinavian journal of gastroenterology Supplement, 144 pp. 47-50.

Yokoe M, Hata J, Takada T, Strasberg S M, et al, (2018), "Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos)", J Hepatobiliary Pancreat Sci, 25 (1), pp. 41-54.