I. Tổng quan
- SIADH (Syndrome of inappropiate secretion of antidiuretic hormone): Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không thích hợp. Là hội chứng mà sự bài tiết nước bị giảm do sự tiết không kiểm soát của ADH dẫn tới ứ nước tự do và hạ natri máu ở nhiều mức độ khác nhau.
- ADH, hay còn gọi là Arginin Vasopressin (AVP) là hormon được giải phóng từ các tế bào của thùy sau tuyến yên khi có sự tăng áp lực thẩm thấu (ALTT) máu hoặc giảm thể tích trong lòng mạch. Tại thận, ADH tác động thông qua thụ thể Vasopressin V2 để tăng tính thấm với nước tại ống lượn xa và ống góp, vì vậy làm tăng tái hấp thu nước. Khi ADH được bài tiết quá mức, hiện tượng hạ Na máu do hòa loãng xảy ra do thận mất khả năng bài tiết nước bình thường.
- Hạ natri máu là rối loạn điện giải thường gặp nhất ở những bệnh nhân nằm viện, tỷ lệ mắc có thể lên tới 30% trong một số nghiên cứu.
- Trong các nguyên nhân hạ natri máu nhược trương đẳng tích, SIADH là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm khoảng 1/3 số trường hợp.
II. Nguyên nhân
Thần kinh trung ương
|
Do thuốc
|
Các u tân sinh
|
Các nguyên nhân khác
|
- Chứng Porphyri từng lúc cấp tính - Chảy máu (tụ máu/xuất huyết ) - Tai biến mạch máu não - Sảng rung - HC Guillain Barre - Chấn thương sọ não - Tràn dịch não - Nhiễm trùng |
- Bromocriptin mesylat - Carbamazepin - Chlopropamid - Clofibrat - Cyclophosphamid - Desmopressin - Nicotin - Haloperidol - Oxytocin ……
|
- Ung thư biểu mô tá tràng - U lympho - Ung thư trung biểu mô màng phổi - Ung thư biểu mô tụy - Giãn phế quản - COPD - Viêm phổi - Xơ hóa nang… |
- HIV - Buồn nôn - Rồi loạn TK thực vật - Đau đớn - Sau phẫu thuật
|
III. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào tốc độ và mức độ hạ natri máu.
- Hiếm khi có triệu chứng nếu Na máu ≥125mEq/l, nhưng nếu hạ natri máu cấp, bệnh nhân có thể than phiền mệt mỏi, buồn nôn.
- Nếu Na máu < 125 mEq/l, bệnh nhân có thể có triệu chứng tâm thần kinh như yếu cơ, nhức đầu, ngủ gà, loạn thần, loạn động, phù não, tăng áp lực nội sọ, động kinh, hôn mê.
- Triệu chứng của giảm thể tích hoặc quá tải thể tích thường là chỉ điểm để đi tìm nguyên nhân khác của hạ natri máu.
IV. Tiêu chuẩn chẩn đoán
- SIADH là một chẩn đoán loại trừ, do đó, cần phải loại trừ các nguyên nhân hạ natri máu khác trước khi kết luận SIADH.
1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán chính bao gồm:
- ALTT máu < 275 mOsm/kg.
- ALTT niệu > 100 mOsm/kg và Na niệu > 40 mEq/L với chế độ ăn muối bình thường.
- Tình trạng đẳng thể tích.
- Chức năng thận, thượng thận, tuyến giáp bình thường.
- Gần đây không sử dụng thuốc lợi tiểu.
2. Các tiêu chuẩn chẩn đoán bổ sung bao gồm:
- Acid uric < 0.24 mmol/l.
- Ure < 3.6 mmol/l, Creatinin bình thường hoặc thấp.
- Phân số thải Na > 1%, phân số thải Ure > 55%.
- Thất bại khi điều chỉnh hạ Na máu bằng truyền dung dịch Nacl 0.9%.
- Nghiệm pháp gây quá tải nước bất thường: Mất khả năng bài tiết ít nhất 80% tổng lượng nước đưa vào (20ml/Kg sau 4h) và/hoặc suy giảm hòa loãng áp lực thẩm thấu nước tiểu xuống < 100 mOsm/kg.
- Nồng độ ADH máu tang cao một cách không phù hợp so với ALTT máu.
V. Phân loại
- SIADH gồm 4 loại:
+ Type A: Tiết ADH không kiểm soát.
+ Type B: Tăng mức ADH nền, vẫn chịu sự điều hòa của áp lực thẩm thấu.
+ Type C: Thay đổi ngưỡng áp lực thẩm thấu.
+ Type D: Nồng độ ADH rất thấp hoặc không đo được (có thể có đột biến gen làm tăng chức năng của thụ thể V2).
Hình 1. Các type SIADH
VI. Chẩn đoán phân biệt
- Suy thượng thận
- Suy giáp
- Chứng uống nhiều tiên phát
- Chứng cuồng uống
- Lợi tiểu thiazide
- Tập luyện thể lực quá mức
- Hội chứng đặt lại điểm đẳng thẩm thấu máu
- Hội chứng chống tăng bài niệu không thích hợp do thận
VII. Điều trị
- SIADH thường tự giới hạn
- Điều trị cơ bản là nhắm vào nguyên nhân
- Điều trị cấp cứu dựa vào mức độ hạ natri máu và những triệu chứng liên quan
7.1. Điều trị không thuốc
7.1.1 Hạ Na máu có triệu chứng
Hạ Na máu có triệu chứng là một cấp cứu nội khoa và xử lý chủ yếu tùy thuộc vào mức độ nặng của các triệu chứng và nồng độ Na máu.
Các triệu chứng thần kinh nặng (như lờ đờ, co giật, hôn mê) cần được điều trị nhanh chóng bằng dung dịch muối ưu trương (3%) cho tới khi hết triệu chứng.
Tuy nhiên, điều chỉnh nồng độ natri huyết tương quá nhanh (trên 12mmol/L trong 24 giờ), có thể gây ra tình trạng hủy myelin vùng trung tâm thân não, một biến chứng thần kinh tiềm ẩn nguy cơ nặng nề đối với bệnh nhân. Vì vậy, điều chỉnh tình trạng hạ natri máu luôn phải tiến hành thận trọng.
Nếu tốc độ xảy ra hạ natri máu nhanh (< 48 giờ), tốc độ điều chỉnh nhanh tương ứng được cho là an toàn.
Với hạ natri máu kéo dài, mục tiêu đầu tiên là điều trị các triệu chứng, việc điều chỉnh nồng độ natri máu sẽ được tiến hành thận trọng hơn. Cụ thể, với trường hợp hạ natri máu cấp tính hoặc mạn tính không xác định được, tốc độ điều chỉnh được giới hạn từ 1 đến 2 mEq /L/giờ trong 3 đến 4 giờ đầu tiên, và không quá 0,5 mEq /L/giờ. Điều chỉnh tối đa 8 đến 10 mEq /L trong 24 giờ. Các triệu chứng thường sẽ mất đi khi natri máu thay đổi với dung dịch < 5% hoặc từ 3 đến 7mEq /L.
Cách tính tỷ lệ dung dịch natri ưu trương. Hai cách đơn giản nhất như sau:
Cách thứ 1:
- Trong đó:
* [ Na +] dịch truyền = mEq /L Na trong dịch truyền.
(ví dụ: 513mEq /L của dung dịch Na 3%).
* [ K+] dịch truyền = mEq /L K+ trong dịch truyền.
* Tổng lượng nước cơ thể = cân nặng (Kg) x (0,6 đối với nam và 0,5 đối với nữ).
Cách thứ hai:
Đôi khi, dung dịch Na 3% có thể được khuyến cáo với tốc độ 1-2 mL/kg cân nặng cơ thể trong một giờ để làm tăng nồng độ Na từ 1 đến 2 mEq /L/giờ.
Những người bệnh hôn mê hoặc có cơn co giật, tốc độ ban đầu có thể gấp đôi. Những người bệnh nhẹ, nên giảm tốc độ xuống một nửa.
Cần nhấn mạnh rằng: Nếu tình trạng mất nước đang tiến triển, hoặc nếu lợi tiểu quai được chỉ định để làm tăng bài tiết nước tự do và để đề phòng quá tải thể tích, tốc độ truyền sẽ được giảm. Dù áp dụng cách tính nào, natri máu, và tình trạng thể tích cần phải được đánh giá thường xuyên (bắt đầu cứ 2 giờ một lần, và giảm xuống 4 giờ một lần khi tốc độ điều chỉnh đã ổn định) để theo dõi và tiến hành điều chỉnh điều trị.
Đối với các triệu chứng nhẹ đến trung bình, dung dịch Na 3% có thể được sử dụng một cách cẩn thận để làm tăng nồng độ natri máu và giảm các triệu chứng. Đôi khi, dung dịch Na bình thường cùng với lợi tiểu quai có thể được chỉ định để thay thế dung dịch natri 3%, hoặc vasopressin receptor antagonist cũng có thể cân nhắc chỉ định, nhưng phải chú ý, chỉ định một mình dung dịch natri bình thường có thể sẽ làm xấu đi tình trạng hạ natri máu nếu như thận không có khả năng hòa loãng nước tiểu đến độ thẩm thấu thấp hơn dung dịch natri bình thường (~ 300 mOsm/L). Dẫu là cách tính nào, tốc độ điều chỉnh ban đầu sẽ không vượt quá 2 mEq/L/giờ và sẽ giảm nhanh tới không quá 0,5 mEq/L/giờ (đạt tối đa 8 đến 10 mEq/L/ngày). Nồng độ natri huyết tương và tình trạng thể tích cần phải đánh gia thường xuyên để theo dõi và điều chỉnh.
Thuốc
- Đầu tay:
- Dung dịch muối truyền tĩnh mạch (thường là muối ưu trương và chỉ nên giới hạn trong hạ natri máu cấp hoặc có triệu chứng trung bình đến nặng).
- Muối bổ sung qua đường miệng: thường dùng cho hạ natri máu mạn hoặc không có triệu chứng.
- Hàng hai:
- Lợi tiểu quai.
- Demeclocycline.
- Kháng thụ thể vassopressin.
Kháng thụ thể Vasopressin
- Thường được biết đến với tên gọi vaptans.
- Tác dụng trực tiếp lên thụ thể vasopressin.
- Được approved cho chỉ định điều trị hạ natri máu bình thể tích và tăng thể tích.
- Conivaptan
- Chỉ có dạng tiêm tĩnh mạch.
- Tác dụng lên thụ thể V1a và V2.
- Liều: Loading dose 20mg trong 30 phút, sau đó truyền liên tục 20-40mg/ ngày.
- Theo dõi nồng độ Na mỗi 6-8 giờ hoặc thường xuyên hơn cho những bệnh nhân có nguy cơ hủy myelin cầu não.
- Nếu tốc độ tăng natri > 10-12 mmmol/ngày trong 24h đầu, ngưng truyền, xem xét bù đủ nước cho bệnh nhân ( đường uống hoặc truyền đường 5%).
- Thường sử dụng giới hạn trong 4 ngày.
- Tác dụng phụ : nhức đầu, hạ kali máu, khát...
- Tolvaptan
- Có dạng viên uống.
- Tác dụng chọn lọc lên thụ thể V2.
- Mỹ: Sử dụng khi Na máu <125 mmol/l, nếu Na > 125, chỉ dùng khi có triệu chứng của hạ natri máu và bệnh nhân không đáp ứng với hạn chế dịch.
- Châu Âu: Dùng cho hạ natri máu bình thể tích, có triệu chứng, bất kể nồng độ natri và đáp ứng với hạn chế dịch trước đó.
- Liều: 15mg trong ngày đầu, những ngày sau có thể tăng lên 30-60mg, tùy đáp ứng của bệnh nhân.
- Tác dụng phụ: Khô miệng, khát, buồn nôn, hạ huyết áp tư thế, chóng mặt, tiểu thường xuyên.
7.1.2 Hạ natri máu không triệu chứng (asymptomatic hyponatremia)
Hạ natri máu có thể không có triệu chứng nếu mức độ hạ natri máu nhẹ, hoặc nếu bệnh tiến triển từ từ theo thời gian, các triệu chứng nặng về thần kinh thường ít xảy ra khi tình trạng hạ natri máu tiến triển từ từ, mạn tính, nhưng nguy cơ xảy ra tiêu myelin do thẩm thấu (khi điều chỉnh hạ natri máu) có thể nhiều hơn, vì vậy kế hoạch điều trị là để làm tăng dần dần natri máu.
Nền tảng trong điều trị hạ natri máu không triệu chứng do SIADH là hạn chế dịch, để cho bài tiết nước tự do trong nước tiểu vượt quá nước đưa vào trong chế độ ăn. Chỉ định thích hợp đối với hạn chế nước có thể được xác định bằng định lượng natri máu và một mẫu nước tiểu ngẫu nhiên, để định lượng Na+ và K+, xác định tỷ số điện giải giữa nước tiểu và huyết tương máu.
- Trong đó:
* [Na+] nước tiểu = mEq /L Na trong nước tiểu.
* [K+] nước tiểu = mEq/L K trong nước tiểu.
* [Na+]huyết tương = mEq/L Na trong huyết tương.
- Nếu như: Tỷ lệ U/P: ≥ 1,0 Hạn chế nước tối đa.
0,5 – 1,0 Hạn chế nước ≤ 500 mL/ngày.
≤ 0,5 Hạn chế nước ≤ 1000 mL/ngày.
Nếu hạ natri máu nặng hơn (dưới 110 mEq/L), người bệnh tăng nguy cơ xảy ra những triệu chứng nặng, vì vậy, ngay cả khi không có triệu chứng cũng phải điều chỉnh hạ natri máu với tốc độ tối đa 0,5 mEq/L/giờ, và không vượt quá 8 đến 10 mEq/L trong 24 giờ. Dung dịch NaCl ưu trương ( 3%) hoặc chất đối kháng thụ thể vasopressin cũng có thể áp dụng để đạt được mục tiêu, nhưng phải ngừng sớm khi nồng độ natri máu đạt xấp xỉ 120- 125 mEq/L, sau đó bắt đầu điều trị bảo tồn.
Khuyến khích bệnh nhân sử dụng chế độ ăn có khẩu phần muối và protein thích hợp. trong khẩu phần ăn, do độ thanh lọc nước tự do tối đa của thận phụ thuộc vào khẩu phần nhập và bài xuất các chất tan. Cho người bệnh uống ure 30 gram /ngày đã được chứng minh có hiệu quả, nhưng người bệnh kém dung nạp nên không được áp dụng rộng rãi. Có thể bổ sung lợi tiểu quai để làm tăng bài xuất nước tự do.
Nếu người bệnh bị SIADH không tự hết hoặc không đáp ứng với chế độ hạn chế dịch có thể cho Demeclocycline (Declomycin). Declomycin ức chế tác dụng của ADH trên thận, có thể cải thiện nồng độ natri huyết tương mà không phải hạn chế nước, liều khởi đầu 600mg/ngày, chia uống 2 - 3 lần, uống sau ăn 1 - 2 giờ. Thuốc bắt đầu tác dụng sau khi uống từ 3 đến 6 ngày. Tác dụng phụ chủ yếu là gây độc cho thận, vì vậy chức năng thận phải được theo dõi chặt.
Các thuốc đối kháng thụ thể vasopressin đường uống đặc hiệu với receptor V2 (tolvaptan, lixivaptan, stavaptan) là thuốc mới có triển vọng điều trị lâu dài cho những người bệnh SIADH khó điều trị, nhưng chưa áp dụng phổ biến trên lâm sàng.
VIII. TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng phụ thuộc vào bệnh nền, cũng như mức độ nặng hạ natri máu và những triệu chứng đi kèm. Hạ natri máu càng nặng hoặc hạ natri máu có nhiều triệu chứng có tỷ lệ tử vong và gây tàn phế cao hơn nhiều so với hạ natri máu nhẹ hoặc mạn tính không triệu chứng. SIADH thường khỏi khi điều trị dứt điểm nguyên nhân chính gây nên hội chứng này.
Bs. Phạm Thị Lanh
Nguồn: Washington Manua of Endocrinology 3rd Ed, William Endocrinology 12th Ed