Một phụ nữ 71 tuổi cho biết mệt mỏi và trầm cảm nhẹ. Cô ấy bị tăng huyết áp và nhồi máu cơ tim cách đây 4 năm. Cô ấy có tiền sử gia đình mắc bệnh tuyến giáp tự miễn. Việc khám lâm sàng không có gì đặc biệt. Không có phì đại tuyến giáp hiện diện . Kết quả xét nghiệm bao gồm nồng độ hemoglobin, creatinine bình thường, canxi và tốc độ máu lắng bình thường. Mức TSH là 6,9 mIU/L (phạm vi tham chiếu từ 0,4 đến 4,3), trong khi mức thyroxine tự do (T4) là bình thường (19 pmol/L; phạm vi tham chiếu từ 11 đến 25). Cô ấy nên được đánh giá chuyên sâu hơn và kiểm soát các triệu chứng như thế nào?
Suy giáp dưới lâm sàng (SGDLS) được định nghĩa về mặt sinh hóa khi nồng độ
TSH huyết thanh cao kết hợp với nồng độ T4 tự do trong huyết thanh trong giới hạn bình thường. Tỷ lệ SGDLS khác nhau giữa các quần thể và dao động từ 3 đến 15%, với tỷ lệ mắc bệnh cao hơn liên quan đến tuổi ngày càng tăng, giới tính nữ và tình trạng thiếu iốt. Mối liên quan giữa nồng độ TSH huyết thanh và T4 tự do là chỉ cần T4 tự do giảm nhẹ cũng có thể dẫn đến sự gia tăng tương đối lớn nồng độ TSH trong huyết thanh, sau đó có thể dẫn đến mức TSH cao hơn phạm vi tham chiếu trong khi T4 tự do vẫn nằm trong phạm vi tham chiếu bình thường. Trong trường hợp tiến tới suy giáp rõ, mức TSH thường tiếp tục tăng và T4 tự do giảm xuống dưới phạm vi tham chiếu. Về mặt này, SGDLS có thể được coi là một dạng suy giáp nhẹ, gây ra bởi bệnh tuyến giáp tự miễn trong phần lớn các trường hợp. Cutoff của TSH là 10 mIU/L thường được sử dụng để phân biệt giữa SGDLS nhẹ và nặng hơn. Khoảng 75% bệnh nhân bị SGDLS có mức TSH dưới 10 mIU/L.
TSH huyết thanh và T4 tự do cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa những người khỏe mạnh, trong khi đó phạm vi thay đổi ở một cá nhân khỏe mạnh có xu hướng tương đối hẹp. Phát hiện này cho thấy một set point duy nhất của trục hạ đồi- tuyến yên-tuyến giáp của mỗi người và có lẽ giải thích tại sao TSH mức 10 mIU/L có thể đi kèm với T4 tự do bình thường ở một người nhưng lại giảm T4 tự do ở người khác. Các khả năng di truyền của set point trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến giáp đã được ước tính là khoảng 65%. Người già, phụ nữ và những người có kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp có mối quan hệ tuyến tính log mạnh mẽ hơn giữa mức TSH và T4 tự do ở những người trẻ hơn, nam giới và những người có nồng độ kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp thấp hơn.
Nguy cơ tiến triển của SGDLS đến suy giáp rõ xấp xỉ 2 đến 6% mỗi năm; nguy cơ cao hơn giữa nữ giới so với nam giới và giữa những người có mức TSH cao hơn, những người có mức kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp cao hơn và những người có nồng độ T4 tự do ở mức bình thường thấp. Trong số những người chỉ tăng nồng độ TSH dưới 7 mIU/L đơn độc, mức TSH bình thường hóa lên tới 46% trong vòng 2 năm.
Triệu chứng
Mặc dù nhiều bệnh nhân bị SGDLS không có triệu chứng, những bệnh nhân này có xu hướng báo cáo các triệu chứng của bệnh suy giáp rõ thường xuyên hơn nhóm đối chứng cùng tuổi; những triệu chứng này thường nhẹ hơn so với bệnh nhân bị suy giáp rõ và có xu hướng tăng cả về số lượng và mức độ nghiêm trọng với nồng độ TSH cao hơn. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ các triệu chứng trầm cảm và giảm chất lượng cuộc sống, chức năng nhận thức và trí nhớ giữa người bị SGDLS cao hơn ở những người có chức năng tuyến giáp bình thường. Tăng tỷ lệ mệt mỏi, yếu cơ, tăng cân, không dung nạp lạnh và táo bón cũng đã được báo cáo khác nhau liên quan tới SGDLS. Người cao tuổi dường như ít có triệu chứng hơn so với những người trẻ tuổi. Một nghiên cứu liên quan đến những bệnh nhân trên 70 tuổi thậm chí còn cho rằng những người bị SGDLS có tốc độ đi bộ nhanh hơn và duy trì thể chất tốt hơn nhóm bình giáp, nhưng phát hiện này đã không được xác nhận trong những nghiên cứu gần đây. Sự khác biệt trong kết quả nghiên cứu có thể liên quan đến sự khác biệt trong cách chọn bệnh nhân đưa vào nghiên cứu (ví dụ: sàng lọc sinh hóa của quần thể so với chọn lọc bệnh nhân có các triệu chứng từ trước) , cũng như sự khác biệt về độ tuổi của bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng của SGDLS, và các công cụ được sử dụng để đánh giá triệu chứng.
Kết cục lâm sàng lâu dài
Có mối lo ngại về biến cố bất lợi lâu dài của SGDLS, đặc biệt là về nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Trong một phân tích tổng hợp dữ liệu của những người tham gia từ 11 nhóm nghiên cứu thuần tập tương lai với tổng số hơn hơn 55.000 người tham gia, nguy cơ tử vong và các biến cố không tử vong của bệnh mạch vành tăng lên ở những người có mức TSH nền cao, với tỷ số nguy cơ của các biến cố bệnh mạch vành là 1,00 (khoảng tin cậy 95% [CI], 0,86 đến 1,18) ở những bệnh nhân có mức TSH từ 4,5 đến 6,9 mIU/L, 1,17 (KTC 95%, 0,96 đến 1,43) ở những bệnh nhân có mức TSH trong khoảng từ 7,0 đến 9,9 mIU/L và 1,89 (KTC 95%, 1,28 đến 2,80) trong số bệnh nhân có mức TSH trong khoảng 10,0 và 19,9 mIU/L (P<0,001). SGDLS, đặc biệt ở những người có nồng độ TSH trên 7 mIU/L, cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ suy tim sung huyết và tử vong do đột quỵ trong các phân tích tổng hợp tương tự dựa trên dữ liệu từng cá nhân tham gia. SGDLS liên quan đến việc tăng mức cholesterol toàn phần và nồng độ LDLc và với các xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh lý tim mạch. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu các mối liên hệ với bệnh tim mạch là qua trung gian chuyển hóa lipid hoặc thông qua các cơ chế khác. Các phân tích tổng hợp khác không hiển thị mối liên quan có ý nghĩa giữa SGDLS và suy giảm nhận thức hoặc giữa SGDLS và nguy cơ gãy xương.
Nồng độ TSH huyết thanh cao hơn có liên quan với chỉ số khối cơ thể tăng lên và tăng chu vi vòng eo. Tuy nhiên, giảm trọng lượng đáng kể thường là kết quả của việc giảm mức TSH, điều này cho thấy rằng tình trạng SGDLS không phải là nguyên nhân gây béo phì.
Nguy cơ vô sinh nữ, sảy thai tự nhiên và các biến chứng khác liên quan khi mang thai, chẳng hạn như tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, tăng ở phụ nữ bị SGDLS và bệnh tuyến giáp tự miễn dịch. Trong suốt thai kỳ, những thay đổi rõ rệt xảy ra trong cân bằng nội môi tuyến giáp, bao gồm tăng nhu cầu về hormone tuyến giáp, gián tiếp bởi nồng độ hormone HCG cao. Những thay đổi đặc trưng của thai kỳ và sự gia tăng nhu cầu sử dụng hormone tuyến giáp có thể làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn chức năng tuyến giáp nhẹ tồn tại từ trước. Giá trị cutoff cho nồng độ TSH và T4 tự do để chẩn đoán và điều trị SGDLS ở phụ nữ mang thai khác với những phụn nữ không mang thai. Những khuyến cáo trong bài viết này không áp dụng cho phụ nữ hiện đang mang thai hoặc phụ nữ trẻ có thể có khả năng mang thai; sự quản lý SGDLS ở phụ nữ đang mang thai hoặc vô sinh được xem xét nơi khác.
Đánh giá
SGDLS hoàn toàn là chẩn đoán sinh hóa được định nghĩa là tăng mức TSH huyết thanh và T4 tự do bình thường. Bởi vì nhiều yếu tố, chẳng hạn như viêm tuyến giáp bán cấp, phục hồi sau bệnh không phải tuyến giáp, và thuốc (ví dụ, amiodarone và lithium), có thể gây ra những bất thường thoáng qua nồng độ TSH huyết thanh, sự gia tăng thoáng qua của TSH huyết thanh nên được loại trừ trước khi chẩn đoán SGDLS (Bảng 1). Ít nhất một lần đo lặp lại TSH và T4 tự do được chỉ định, cùng với một xét nghiệm kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp, sau khoảng 2 đến 3 tháng. Sự hiện diện của kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp ủng hộ SGDLS do nguyên nhân tự miễn và có liên quan đến nguy cơ tiến triển thành suy giáp thực sự, nghĩa là có nguy cơ cao gấp đôi so với những người có xét nghiệm âm tính với kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp (tỷ lệ mắc tích lũy sau 9 năm, 59% so với 23%). Nồng độ kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp thường giảm theo thời gian; xét nghiệm lặp lại để tìm kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp không đóng góp vào việc quản lý SGDLS và không được khuyến cáo. Mặc dù giảm âm hoặc nhu mô không đồng nhất trên siêu âm tuyến giáp có thể cung cấp thêm bằng chứng về bệnh tuyến giáp tự miễn, siêu âm không được khuyến cáo thường quy để đánh giá SGDLS.
Bảng 1. Những nguyên nhân của tăng nồng độ TSH, không liên quan tới suy giáp nhẹ mãn tính.
Cơ sở lý luận để xem xét điều trị
Triệu chứng
Trong một thử nghiệm lớn, ngẫu nhiên, có kiểm soát, những kết quả được báo cáo trong tạp chí này, Stott và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hưởng của điều trị bằng levothyroxin ở những người SGDLS trên 65 tuổi tuổi; thử nghiệm cho thấy không có lợi ích gì trong việc điều trị với levothyroxin trên chất lượng cuộc sống liên quan đến tuyến giáp. Tuy nhiên, những người tham gia có tăng nhẹ nồng độ TSH (mức trung bình, 6,4 mIU/L) và thiếu các triệu chứng rõ ràng khi bắt đầu điều trị, với các điểm triệu chứng tương tự như những người được cho là bình giáp, những người mà điểm số đã được sử dụng để xác nhận bảng câu hỏi về chất lượng cuộc sống dành riêng cho bệnh nhân tuyến giáp được sử dụng trong thử nghiệm này. Một thử nghiệm nhỏ hơn, ngẫu nhiên, có đối chứng gồm 66 phụ nữ (tuổi trung bình 57 tuổi) bị SGDLS rõ rệt hơn (mức TSH trung bình là 11,7 mIU/L và điểm số triệu chứng cho thấy ranh giới suy giáp) tương tự như vậy cũng không cho thấy giảm hơn các triệu chứng tổng thể với levothyroxine so với giả dược. Tuy nhiên, cải thiện có ý nghĩa khi điều trị bằng levothyroxine đã được báo cáo cụ thể dưới nhóm của những bệnh nhân có nồng độ TSH trước điều trị hơn 12 mIU/L, mặc dù không rõ liệu phân tích dưới nhóm này có được xác định từ trước không. Một thử nghiệm ngẫu nhiên, có kiểm soát với thiết kế chéo, trong đó có 100 người tham gia (tuổi trung bình 54 tuổi) đã nhận levothyroxine hoặc giả dược cho bệnh SGDLS (có nghĩa là mức TSH, 6,6 mIU/L), cho thấy lợi ích của việc điều trị bằng levothyroxin đối với một số người các triệu chứng, nhưng sự giảm mệt mỏi là triệu chứng duy nhất cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm được nhìn thấy sau khi đã hiệu chỉnh nhiều phép kiểm nghiệm. Một số, nhưng không phải tất cả các thử nghiệm nghiên cứu chức năng bộ nhớ đã cho thấy sự cải thiện chức năng bộ nhớ sau khi điều trị bằng levothyroxin cho bệnh nhân SGDLS. Sự khác biệt trong kết quả nghiên cứu có thể được giải thích bởi sự khác biệt về mức TSH nền và bởi sự khác biệt trong mức độ các triệu chứng cơ bản (nói chung là ít hiệu quả điều trị được thấy ở những người có mức TSH thấp và triệu chứng nhẹ hơn), do sự khác biệt về cỡ mẫu, độ tuổi của những người tham gia và các bài kiểm tra thần kinh nhận thức đã được sử dụng.
Nhìn chung, những dữ liệu này gợi ý rằng điều trị bằng levothyroxine không có khả năng làm giảm triệu chứng ở những người có mức tăng TSH vừa phải và với các triệu chứng tối thiểu lúc ban đầu, nhưng việc điều trị như vậy có thể có lợi trong việc điều trị bệnh nhân có triệu chứng, đặc biệt ở những người có nồng độ TSH huyết thanh trên 10 đến 12 mIU/L.
Kết cục lâm sàng lâu dài
Mặc dù các nghiên cứu quan sát cho thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa SGDLS và biến cố tim mạch, dữ liệu còn thiếu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, có kiểm soát để thông báo tác dụng của việc điều trị SGDLS trên những kết cục lâm sàng lâu dài (Bảng 2). Một tổng quan hệ thống của Cochrane năm 2007 gồm 12 nghiên cứu kết luận rằng điều trị bằng levothyroxine có tác dụng có lợi trên các marker đánh dấu nguy cơ bệnh lý tim mạch (tức là, mức cholesterol huyết thanh thấp hơn, giảm độ dày lớp nội trung mạc thành động mạch cảnh, và tăng chức năng tim). Tuy nhiên, sự cải thiện trong các marker đánh đấu của chức năng tim và mạch máu sau liệu pháp levothyroxine không bao hàm lợi ích tương tự trên nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong; hơn nữa, bằng chứng cho thấy rằng mối liên kết giữa SGDLS và bệnh lý tim mạch có thể độc lập với yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống. Vì vậy chưa rõ liệu có cải thiện được các yếu tố nguy cơ tim mạch khi điều trị bằng levothyroxine hay không.
Các nghiên cứu quan sát liên quan đến bệnh nhân bị SGDLS đã cho thấy giảm có ý nghĩa nguy cơ bị suy tim, tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào, và các biến cố liên quan đến bệnh tim thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân được điều trị levothyroxin so với những bệnh nhân không điều trị levothyroxine. Một phân tích dưới nhóm được xác định trước trong nghiên cứu đã đánh giá các sự kiện liên quan đến bệnh tim thiếu máu cục bộ cho thấy nguy cơ xảy ra các sự kiện như vậy thấp hơn ở những người từ 70 tuổi trở xuống và điều trị bằng levothyroxin so với những bệnh nhân ở cùng nhóm tuổi không điều trị levothyroxine; ngược lại, ở những bệnh nhân lớn hơn 70 tuổi, nguy cơ xảy ra những biến cố như vậy không khác nhau tùy theo việc bệnh nhân có được điều trị bằng levothyroxine hay không. Tuy nhiên, các nghiên cứu quan sát có thể bị sai lệch trong chọn mẫu, gây nhầm lẫn và phải được giải thích một cách thận trọng.'
Bảng 2. Mối liên quan giữa suy giáp dưới lâm sàng với kết cục lâm sàng và ảnh hưởng của việc điều trị
Các yếu tố cần xem xét khi bắt đầu điều trị
Điều trị thường được khuyến cáo cho những người 70 tuổi trở xuống có TSH mức 10 mIU/L hoặc cao hơn, mặc dù lợi ích lâu dài chưa được thể hiện và rủi ro của việc điều trị như vậy vẫn chưa được biết (Hình 1). Vì những người trên 70 tuổi hoặc những người người có mức TSH dưới 10 mIU/L, các quyết định điều trị cần được hướng dẫn tùy từng cá thế, bao gồm cả mức độ tăng TSH và liệu bệnh nhân có triệu chứng suy giáp, kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp, bướu cổ hoặc bằng chứng của bệnh tim mạch xơ vữa, suy tim, hoặc các yếu tố nguy cơ liên quan hay không. Những bệnh nhân mà xét nghiệm dương tính với kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp có khả năng tiến triển thành suy giáp rõ gấp đôi so với những bệnh nhân không có kháng thể. Nếu việc điều trị được bắt đầu vì các triệu chứng của suy giáp, nên ngừng điều trị nếu không giảm bớt các triệu chứng sau khi theo dõi sau 3 đến 6 tháng hoặc nếu có tác dụng phụ xảy ra. Nếu không điều trị, nồng độ TSH nên được theo dõi mỗi 6 đến 12 tháng, và nên bắt đầu điều trị nếu TSH tăng lên 10 mIU/L hoặc hơn ở người dưới 70 tuổi hoặc nếu có chỉ định điều trị khác trở nên rõ ràng.
Hình 1. Hướng dẫn điều trị suy giáp dưới lâm sàng
Phương pháp điều trị
Mục tiêu điều trị SGDLS là khôi phục lại mức TSH trong phạm vi tham chiếu. Liệu pháp levothyroxine uống một lần mỗi ngày là phương pháp điều trị được lựa chọn. Không có bằng chứng ủng hộ việc sử dụng liothyronine, đơn độc hoặc kết hợp với levothyroxin ở bệnh nhân SGDLS. Vì sự khác biệt về mặt sinh học của các chế phẩm levothyroxine khác nhau, việc chuyển đổi giữa các sản phẩm levothyroxine nên tránh ở bệnh nhân có tình trạng ổn định. Trong trường hợp có sự chuyển đổi như vậy được thực hiện, TSH nên được kiểm tra lại sau 6 đến 8 tuần. Liều lượng levothyroxine cần thiết để bình thường hóa mức TSH thường thấp hơn ở bệnh nhân bị SGDLS so với những bệnh nhân bị suy giáp rõ. Tùy thuộc vào mức độ tăng của TSH, liều ban đầu từ 25 đến 75 μg levothyroxine một lần mỗi ngày có thể được cân nhắc; liều khởi đầu thấp hơn (ví dụ: 25 μg mỗi ngày) được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị cơn đau thắt ngực ổn định hoặc ở những bệnh nhân có tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch rõ rệt. Sau khi bắt đầu điều trị hoặc tăng liều, nồng độ TSH huyết thanh nên được kiểm tra sau 4 đến 8 tuần. Đáp ứng lâm sàng và nồng độ TSH sẽ hướng dẫn điều chỉnh liều tiếp theo.
Trong thực tế, nhiều bệnh nhân suy giáp điều trị levothyroxine tiếp tục có nồng độ TSH nằm ngoài mức tham chiếu. Một nghiên cứu gần đây của Vương quốc Anh cho thấy rằng 5 năm sau khi bắt đầu liệu pháp levothyroxine, hơn 10% bệnh nhân vẫn có mức TSH trên 10 mIU/L, và gần 6% đã ức chế nồng độ TSH dưới 0,1 mIU/L. Mức độ TSH bị ức chế có liên quan đến tăng nguy cơ rung nhĩ, loãng xương, và gãy xương, đặc biệt là ở những người trên 60 tuổi.
Vấn đề không chắc chắn
Các thử nghiệm ngẫu nhiên, có kiểm soát được cung cấp đầy đủ đánh giá các kết cục lâu dài như biến cố tim mạch là cần thiết. Những thử nghiệm như vậy có thể cung cấp thông tin về lợi ích và nguy cơ của liệu pháp levothyroxine trong điều trị SGDLS.
Việc cung cấp phạm vi tham chiếu của xét nghiệm chức năng tuyến giáp, đặc biệt là giới hạn trên của phạm vi tham chiếu cho TSH, là một chủ đề của tranh luận. Một số, nhưng không phải tất cả, các nghiên cứu cho thấy rằng giá trị nồng độ TSH huyết thanh phản ánh phân vị thứ 97,5 của dân số có xu hướng tăng theo độ tuổi, đặc biệt ở những người trên 70 tuổi. Sự gia tăng TSH dường như độc lập với sự hiện diện của kháng thể kháng tuyến giáp lưu hành. Sự khác biệt giữa các nghiên cứu có thể được giải thích một phần bởi những khác biệt về (về tiền sử) trong việc tiêu thụ iốt.
Trên cơ sở những phát hiện này, người ta cho rằng có sự tăng nhẹ mức TSH lên tới 7,0 mIU/L ở những người trên 70 tuổi sống ở một khu vực có dân số có tiền sử tiêu thụ đủ iốt có thể được coi là một sự thích ứng sinh lý theo tuổi.
Nhiều nghiên cứu ủng hộ giả thuyết giới hạn trên cao hơn bình thường của nồng độ TSH ở người cao tuổi. Như đã mô tả ở trên, người cao tuổi bị SGDLS dường như được báo cáo ít triệu chứng hơn so với những người trẻ tuổi. Ngoài ra, trong việc phân tích dữ liệu từ những người có SGDLS trong cơ sở dữ liệu đa khoa, người từ 70 tuổi trở xuống được điều trị bằng levothyroxin có nguy cơ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ thấp hơn so với những người không được điều trị, trong khi ở những bệnh nhân trên 70 tuổi, không có lợi ích trong việc điều trị bằng levothyroxine. Một nghiên cứu quan sát bao gồm 599 người trên 85 tuổi gợi ý một số lợi ích sống còn liên quan đến SGDLS, nhưng phát hiện này không được xác nhận trong một phân tích tổng hợp lớn bao gồm hơn 2500 người tham gia trên 80 tuổi tuổi.
Dựa trên bằng chứng này, hầu hết các chuyên gia và các hiệp hội khuyên ngưỡng điều trị TSH nên cao hơn ở người lớn tuổi. Tuy nhiên, cho đến nay, phạm vi tham chiếu cho chức năng tuyến giáp ở người lớn không được điều chỉnh theo độ tuổi và thiếu thông tin về cutoff thích hợp dành cho các lứa tuổi khác nhau.
Hướng dẫn
Các hiệp hội từ Hoa Kỳ và Châu Âu đề nghị điều trị hoặc cân nhắc điều trị SGDLS cho bệnh nhân với mức TSH là 10 mIU/L hoặc cao hơn, những khuyến cáo tương tự như trong Hình 1. Bảng 3 tóm tắt các khuyến cáo chính theo mức độ TSH; các hướng dẫn của Hiệp hội Tuyến giáp Châu Âu (ETA) điều chỉnh các khuyến nghị này theo độ tuổi của bệnh nhân. Những khuyến cáo trong trong bài viết hiện tại nói chung phù hợp với những hướng dẫn này và làm theo khuyến cáo của ETA về việc xem xét độ tuổi trong quyết định điều trị. Mặc dù mục tiêu điều trị là để khôi phục lại mức TSH trong giới hạn của phạm vi tham chiếu, hướng dẫn ETA cung cấp thêm thông tin cụ thể, nhằm mục đích đạt được mức TSH trong nửa dưới của phạm vi tham chiếu (0,4 đến 2,5 mIU/L) đối với bệnh nhân trẻ hơn ( ≤70 hoặc 75 tuổi) và mục tiêu cao hơn (khoảng từ 1 đến 5 mIU/L) cho bệnh nhân lớn tuổi hơn.
Bảng 3. Sự khác biệt giữa hướng dẫn của Mỹ và châu Âu về các khuyến nghị chính trong điều trị bệnh suy giáp dưới lâm sàng
Kết luận và khuyến nghị
Bệnh nhân được mô tả trong tình huống trên có biểu hiện mệt mỏi, trầm cảm nhẹ và tăng nhẹ mức TSH với T4 tự do bình thường, phù hợp với SGDLS. Sự gia tăng thoáng qua của TSH cần được loại trừ bằng cách đo lại TSH và T4 tự do sau 2 đến 3 tháng (xem hình 1). Kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp cũng nên được đo lường, vì xét nghiệm dương tính đối với kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp làm tăng gấp đôi nguy cơ tiến triển đến suy giáp rõ. Dù có khuynh hướng tăng nhẹ nồng độ TSH ở người bệnh, xác suất bình thường hóa của TSH trong thời gian theo dõi cao. Sự thật là T4 tự do của cô ấy không nằm trong giới hạn thấp của bình thường tiếp tục gợi ý rằng nguy cơ tiến triển đến suy giáp rõ là nhỏ.
Tôi sẽ cân nhắc việc điều trị nếu một trong hai tình huống xảy ra. Đầu tiên, nếu mức TSH của cô ấy tăng trong suốt thời gian theo dõi, và đặc biệt nếu cả hai xét nghiệm tìm kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp dương tính và T4 tự do giảm, có thể sẽ tiến triển thành suy giáp rõ. Ở giai đoạn đó, có lẽ tôi sẽ khuyên bạn nên bắt đầu điều trị, tùy theo theo nguyện vọng của cô ấy. Thứ hai, ngay cả khi TSH của cô ấy vẫn duy trì ổn định, sự hiện diện của triệu chứng có thể là một lý do bổ sung để xem xét điều trị. Mặc dù thử nghiệm của Stott và cộng sự trong tạp chí này không cho thấy cải thiện chất lượng cuộc sống sau khi điều trị bằng levothyroxin ở bệnh nhân có nồng độ TSH tăng nhẹ, bệnh nhân trong thử nghiệm này không giảm chất lượng cuộc sống ở mức cơ bản; việc điều trị bằng levothyroxin có thể cải thiện mệt mỏi và trầm cảm của bệnh nhân này. Trong trường hợp này, một liều 50 μg levothyroxine sẽ có lẽ là đủ. Nếu các triệu chứng không giảm sau 6 tháng điều trị, việc điều trị nên dừng lại.
Tôi sẽ không cân nhắc tiền sử bệnh tim mạch là một chỉ định điều trị, do thiếu mối liên quan giữa nồng độ TSH từ 4,5 đến 6,9 mIU/L và nguy cơ về các biến cố tim mạch hoặc tử vong đã được thể hiện trong một phân tích tổng hợp lớn, cũng như thiếu dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, có kiểm soát để chứng minh rằng điều trị bằng levothyroxine làm giảm nguy cơ tim mạch. Bất kỳ lợi ích tiềm tàng nào của liệu pháp điều trị phải được cân nhắc trước mọi rủi ro tiềm ẩn thậm chí ở một mức độ nhỏ của việc điều trị quá mức.
BSCKI. Phạm Thị Lanh
Theo The New England Journal of Medicine
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1611144